TRATAMENTO DA DOR ANTERIOR DO JOELHO E LIGAMENTOS
Por César A. de Q. Martins, Médico Ortopedista, área Cirurgia do Joelho, Medicina do Esporte Pesquisador da Universidade de Pittsburgh – EUA
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Abordaremos o tratamento e o que esperamos dos joelhos acometidos com a síndrome da dor anterior no joelho.
Os pacientes com síndrome fêmoro-patelar requerem uma abordagem geral, que pode envolver: redução da dor e inflamação, reabilitação para corrigir a posição patelar anormal, reforço do vasto medial oblíquo (VMO), alongamentos musculares, massagem terapêutica, órteses para correção da biomecânica anormal, correção de outros possíveis fatores causais e procedimentos cirúrgicos para a correção das anormalidades.
A terapêutica para redução da dor e inflamação é de vital importância na conduta inicial destes pacientes. A primeira prioridade do tratamento é reduzir qualquer inflamação aguda, que pode estar presente. Isto é conseguido com uma combinação de repouso das atividades agravantes, o gelo, os anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e as modalidades de eletroterapia (por exemplo, ultrassom, laser, estimulação elétrica). O “taping” patelar pode apresentar um alívio imediato da dor.
O objetivo do controle da dor femoropatelar é corrigir a posição anormal da patela em relação ao fêmur. Prender a patela com as bandgens alivia a dor, mas o mecanismo do efeito ainda está sendo investigado. Esta terapêutica em indivíduos sintomáticos apresenta alívio da dor em 50% dos casos, que ocasiona uma ativação mais precoce dos músculos vasto medial oblíquo em relação ao vasto lateral em ambos situações acelerar e descer escadas. Porém alguns efeitos adversos já foram relatados em relação a lesões cutâneas e alérgicas ocasionadas pelas fitas adesivas aplicadas sobre a pele.
Fortalecimento Muscular
O treinamento muscular é de suma importância para relocar a patela em sua posição no fêmur. O paciente precisa melhorar a biomecânica da extremidade inferior, dessa forma as forças podem ser distribuídas de forma mais uniforme que a articulação fêmoro-patelar porque outras estruturas importantes também fazem parte da estabilização da articulação do joelho. Isso geralmente envolve o trabalho do vasto medial oblíquo, isquio-tibiais, gastrocnêmios e os músculos do glúteo médio. O primeiro passo para um programa de fortalecimento do vasto medial oblíquo é para que o paciente aprenda a isolar o músculo, tanto quanto possível (figura 1). O paciente deve palpar o vasto medial oblíquo enquanto contrae o músculo, em diversos graus de flexão do joelho para determinar que dá a posição de contração máxima. Uma máquina de biofeedback dual channel também pode ser utilizada com este objetivo. O paciente precisa estar livre da dor fêmoro-patelar antes que estes exercícios sejam administrados, caso contrário, a ação dos músculos pode ser inibida.
Princípios Gerais do Tratamento
FIGURA 2
Joelho sendo operado através da vídeoartroscopia (pequenas incisões)
CIRURGIA ARTROSCÓPICA
Nas tendinopatias ao redor da patela (tendinopatia patelar e a tendinopatias quadriciptal), o tratamento de escolha é fisioterapêutico e resolve a grande maioria dos casos de dor. Em pequeno número de casos o que pode ser feito, se o tratamento reabilitador falhar, é a retirada da lesão através de pequenas incisões.
O prognóstico das patologias envolvidas na dor anterior do joelho vai depender da patologia de base e do tempo de evolução da doença. Em regra quanto mais jovem for o paciente, mais fácil e melhor a recuperação destas doenças. Por outro lado, quanto mais tardio o diagnóstico, mais lenta a recuperação. As tendinopatias apresentam-se como lesões em que a recuperação é completa e as instabilidades (“patela que sai do lugar”), em que o prognóstico é mais reservado, indicando-se o tratamento cirúrgico na maioria dos casos. Portanto de crucial importância é procurar o médico especialista em cirurgia no joelho para determinar o correto tratamento de cada caso.
FIGURA 3
Demonstramos uma patela fora de seu local anatômico, por excessiva força lateral.
FIGURA 1
Na Figura 1 podemos observar atleta realizando trabalho de cadeia cinética fechada
do joelho direito (semi-agachamento com uma perna direita).
A evidência atual sugere que exercícios em cadeia fechada, ou seja, quando o pé está
no chão, é o método preferido. Este exercício foi demonstrado melhorar a congruência
da patela.
Inicialmente, se o paciente está com dor severa ou está sofrendo de "sinal do cinema”,
exercícios para o vasto medial oblíquo podem ter início pode ser iniciados para facilitar
a ativação muscular.
Logo que possível, o paciente deve começar a treinar em uma posição em pé e realizar
exercícios funcionais com a carga sempre crescente e dificuldade. Como o vasto medial
oblíquo pode sofrer de fadiga fácil, o paciente deve realizar um pequeno número de
exercícios com freqüência ao longo do dia.
Atenção também deve ser dada ao alongamento do quadríceps, isquio-tibiais e panturrilha, assim como a banda iliotibial. A massagem terapêutica pode ser realizada para a liberação das estruturas apertadas (por exemplo, banda iliotibial, isquiotibiais).
Procedimentos Cirúrgicos
A necessidade de uma cirurgia na síndrome fêmoro-patelar foi quase
eliminada no passado devido à melhor compreensão da sua etiologia
e da introdução do fortalecimento do vasto medial oblíquo e outras
terapêuticas em fisioterapia. A única indicação para a cirurgia nesta
condição é o fracasso de um programa de manejo adequado conservador.
Na presença de condropatia patelar (degeneração da cartilagem)
ou condromalácia patelar (amolecimento da catilagem),
a videoartroscopia pode ser realizada a fim de amenizar o problema,
porém em casos reservados (figura 2).
O procedimento de liberação do retináculo lateral pode ser necessário
em alguns casos desta doença e exige um bom período de reablitação
no pós-operatório. Nos casos de instabilidade fêmoro-patelar
(patela que “sai do lugar”; figura 3), o procedimento de escolha é o
de relocar a patela na sua posição no fêmur. Para isto lançamos
mão da videoartroscopia (cirurgia do joelho com assistência do vídeo)
que é um procedimento que apresenta baixa morbidade e reduz
o tamanho das incisões de pele (cirurgia mais cosmética), pois
associamos as incisões habituais da artroscopia com as incisões
para o ato específico da correção da instabilidade.