DOR NA REGIÃO ANTERIOR DO JOELHO
Por César A. de Q. Martins, Médico Ortopedista, área Cirurgia do Joelho, Medicina do Esporte Pesquisador da Universidade de Pittsburgh – EUA
Cópia Autorizada desde que dado o crédito, sob pena de Plágio
A dor anterior do joelho é possivelmente o mais comum que apresenta sintomas na prática clínica da medicina desportiva. Duas causas comuns de dor anterior do joelho em atletas são, a síndrome fêmoro-patelar dolorosa e a tendinopatia patelar.
Tendinopatia patelar era anteriormente conhecida como tendinite patelar, mas este nome mau empregado está progressivamente caindo em desuso. A dor causada pelo impacto da gordura de Hoffa (gordura localizada atrás do tendão patelar) é uma causa sub-diagnosticada da dor anterior do joelho que pode imitar as características de ambas as doenças síndrome fêmoro-patelar dolorosa e a tendinopatia patelar.
Nesta revisão não trataremos da instabilidade fêmoro-patelar objetiva ou luxação recidivante da patela, doença clínica caracterizada por episódios repetitivos da patela que “sai do lugar”.
Distinguir entre síndrome fêmoro-patelar dolorosa e tendinite patelar como causa de dor anterior do joelho pode ser difícil, pois suas características clínicas podem ser semelhantes. Além disso, as duas condições podem estar presentes no mesmo paciente. Ambas as condições podem aparecer simultaneamente como um resultado da mesma anomalia biomecânica ou por causa do uso excessivo, ou pode ocorrer uma destas patologias em um momento e predispor para o aparecimento da outra patologia.
Quais as causas de dor anterior no joelho?
Como causas da dor anterior do joelho podemos listar:
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Síndrome femoro-patelar dolorosa;
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Tendinopatia patelar;
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Impacto da gordura de Hoffa;
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Plica sinovial patológica;
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Instabilidade fêmoro-patelar objetiva ou luxação recidivante da patela (patela que “sai do lugar”);
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Bursite pré-patelar;
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Tendinopatia do tendão do quadríceps;
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Bursite infra-patelar;
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Teno-periostite superior da tíbia;
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Fratura de estresse da patela;
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Doença de Osgood-Schlatter;
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Doença Sinding-Larsen-Johansson.
Por outro lado, como causas menos comuns listamos a dor referida no quadril, osteocondrite dissecante, deslizamento da epífise proximal do fêmur e doença de Perthes. Tumores também podem ser causas de dor anterior no joelho, especialmente em crianças.
Há uma série de fatores importantes que podem provocar a serem valorizados em um atleta com a manifestação de "dor anterior do joelho". Estes incluem: a localização específica da dor, a natureza das atividades agravantes, a história do início da dor, qualquer “barulho” na articulação, e sensação de falseio ou inchaço.
Como posso caracterizar a dor anterior decorrente da articulação da patela?
Embora seja difícil para o paciente com dor anterior no joelho localizar a dor, a área da dor muitas vezes dá uma pista importante sobre a estrutura que está causando dor. Por exemplo, a dor patelar lateral sugere que a articulação patelar é uma provável culpada, predominantemente a dor femoro-patelar lateral indica pressão lateral excessiva e/ou síndrome do atrito da banda iliotibial, já a dor no pólo inferior da patela indica alguma patologia no tendão patelar ou envolvimento da gordura infra-patelar (abaixo da patela) ou Hoffa.
O tipo de atividade que produz dor também auxilia o diagnóstico. Considere dois cenários contrastantes que podem causar dor na região infra-patelar. Em um caso, as atividades envolvem sobrecarga repetitiva do tendão patelar, como basquetebol, vôleibol, e atividades envolvendo saltos dentre outras. Isto sugere o diagnóstico de tendinopatia patelar. Por outro lado, se um nadador apresenta queixa de dor após tombo de viragem ou vigoroso toque na piscina, onde não havia nenhuma carga excêntrica sobre o tendão, mas uma extensão forçada do joelho, o seu médico deve suspeitar de uma irritação da gordura de Hoffa. O mecanismo de lesão e as características agravantes são fundamentais para um diagnóstico preciso.
Como posso saber que a dor é proveniente da articulação da patela?
O aparecimento de dor fêmoro-patelar típico é geralmente insidioso (sem característica marcante), mas pode apresentar após um episódio agudo traumático (por exemplo, queda sobre o joelho). O paciente apresenta com uma dor difusa, que pode ser agravada por uma prolongada sessão de cinema (sinal do cinema positivo), que nada mais é do que dor na região anterior do joelho após prolongado período de permanência sentado (ver figura).
Nesta figura observamos posição tipica das mãos em paciente com dor anterior no joelho. Permanecer longos períodos na posição sentada causa dor do tipo queimação.
Dor durante a corrida que gradualmente piora é mais provável que seja de origem fêmoro-patelar, ao passo que a dor que ocorre no início da atividade, se instala após o aquecimento do atleta antes do jogo e retorna após a atividade ou na manhã seguinte, é mais provável que seja tendinopatia.
Dor seguindo prolongado período na posição sentada é característica da síndrome fêmoro-patelar. Como estas condições podem coexistir, diagnóstico exato pode ser um desafio. Uma história de barulhos recorrentes pode sugerir síndrome femoro-patelar dolorosa decorrente de condropatia ou condrite patelar (a cartilagem que reveste a patela está comprometida).
Uma sensação de instabilidade ou de uma sensação de que a patela move-se lateralmente em certos momentos sugere luxação patelar recorrentes. Uma sensação iminente de que a patela desloca pode estar associada de igual forma a luxação patelar recidivante ou patologia meniscal, apesar de a queixa original ser geralmente associada com a instabilidade anterior do joelho nas rupturas do ligamento cruzado anterior (ver na seção ligamento cruzado anterior).
Uma história de lesão anterior no joelho ou a cirurgia prévia pode ser significativa, especialmente se associada a um derrame articular (líquido acumulado no interior da articulação). Como resultado do derrame, há inibição do reflexo do músculo vasto medial oblíquo. Isto pode predispor ao desenvolvimento da dor fêmoro-patelar, já que o quadríceps medial pode ser inibido bem antes do vasto lateral (músculo da região lateral da coxa), criando um fator potencial de desequilíbrio das forças musculares e o deslocamento lateral da patela é inevitável.
O tratamento no passado e a resposta do paciente ao tratamento que devem ser observados. O tratamento prévio mal sucedido é fator essencial para se analisar se houve a baixa adesão do paciente. O inchaço do joelho é um evento raro na dor anterior do joelho e, como regra geral, sugere patologia intra-articular. Um derrame de pequeno porte, no entanto, pode estar presente com síndrome fêmoro-patelar dolorosa.