FRATURAS DO PLANALTO OU DO PLATÔ TIBIAL
Por César A. de Q. Martins, Médico Ortopedista, área Cirurgia do Joelho, Trauma do Esporte Pesquisador da Universidade de Pittsburgh – EUA
Cópia Autorizada desde que dado o crédito, sob pena de Plágio
A fratura da tíbia junto ao joelho é chamada de fratura da tíbia proximal. A tíbia proximal, é a porção superior do osso que se alarga para ajudar a formar a articulação do joelho.
Compreendem 1% a 2% de todas as fraturas do corpo.
Das Fraturas, 60% delas envolvem o planalto ou platô tibial.
Entre 15% a 45% associam-se a lesões ligamentares da articulação do joelho.
Além da fratura do óssea, tecidos moles (pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos, e ligamentos) podem ser feridos no momento da ruptura.
Tanto o osso fraturado ou quaisquer lesões de tecidos moles devem ser tratados em como um todo. Em muitos casos, a cirurgia é necessária para restaurar o movimento da articulação do joelho e reduzir o risco de artrose (desgaste de uma articulação), porém sabe-se que esta é uma fratura em uma grande e muito móvel articulação, a chance de lesões condrais decorrentes destes traumas é alta, levando ao desgaste
FIGURA 1. Demonstrando aspecto anterior e posterior da região proximal da tíbia direita. Observe a superfície articular com seus tubérculos medial e lateral (Retirado de Grey’s Anatomy).
O côndilo medial é mais côncavo e mais longo no plano ântero-posterior que o lateral, e o côndilo lateral é mais achatado ou até mais convexo que medial As superfícies do planalto equiparam-se a do fêmur, onde o lado medial também é maior. Apresentam inclinação posterior (posterior slope) de 10° a 15°.
O planalto tibial encontra-se posteriorizado em relação ao eixo da diáfise tibial. A borda posterior do planalto medial apresenta um ângulo agudo, já a borda posterior lateral apresenta-se de aspecto mais arredondado (figura 2).
FIGURA 2. Radiografias de joelho direito em Rx AP (A) demonstrando os tubérculos medial e lateral da eminência intercondilar da tíbia; e em RX P (B) demonstrando o aspecto agudo do planalto lateral e quadrado medialmente ambos no aspecto posterior da tíbia. Observe em C o formato sem as demarcações.
Mecanismo da fratura
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carga axial devido a queda de altura
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movimento brusco e de forte intensidade em que ocorre angulação da perna (não qualquer movimento mas geralmente em acidentes de trânsito; por exemplo atropelamento em que o para-choques do carro colide com a face lateral da perna do transeunte)
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Jovens: traumas de alta energia (acidentes automobilísticos)
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Idosos: traumas de baixa energia (osso osteoporótico). Queda da própria altura.
Sintomas e sinais
Obviamente como se trata de fratura e decorrente geralmente de trauma grave, a indivíduo perde a capacidade de apoiar o pé no chão. Isso se deve a dor severa e muitas vezes ao grau de instabilidade (o joelho fica frouxo em demasia).
Inchaço da articulação segue este quadro clinico, associado a muitas vezes dificuldade de movimentos dos dedos e pé do lado afetado.
Deformidade observada pela equipe de resgate ou a própria pessoa.
Investigação
Radiografias nos planos ântero-posterior (AP) e em perfil (P) e em alguns casos em posição oblíqua são importantes para o diagnostico e classificação dessas lesões (figura 3).
FIGURA 3. Demonstra radiografia com fratura do planalto tibial tipo II de Schatzker sendo melhor avaliada na posição oblíqua.
A tomografia computadorizada de igual forma pode auxiliar nos casos de fraturas complexas ou até desvendar traços de fratura que estejam ocultos ao RX convencional (figura 4).
FIGURA 4. Apresenta tomografia com reconstrução tri-dimensional em A e B do joelho esquerdo. Em C observa-se cortes tomográficos no plano coronal da fratura referente ao caso apresentado no RX da figura 3.
Classificação
A classificação de uso mais corrente em cirurgia do joelho é a de Schatzker (figura 5). Esta classificação nos auxilia no entendimento da fratura e também em estabelecer o prognóstico (prognóstico é basicamente o conhecimento antecipado, baseado no estado da arte, a respeito da evolução daquela doença).
FIGURA 5. Demonstra os 6 tipos de fraturas do planalto tibial descritas por Schatzker. A importância desta cassificação está no local da fratura. Observe o local o local onde ocorre a fratura. (Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed., pg. 2669).
Já a classificação AO/ASIF, também muito utilizada pelas equipes do trauma ortopédico e também mundialmente aceita. Estas fraturas são caracterizadas como segmento 43 - terço proximal articular da tíbia (Figura 6).
Figura 6 visualiza-se quadro com a classificação AO/ASIF. O quadro azul no topo da figura demarca o limite distal das fraturas do planalto tibial. Estas fraturas compreendem àrea que vai até o tamanho da largura do planalto tibial. (Retirado de Insall and Scott: Surgery of the Knee 5th ed. Pag. 774).
Tratamento
a) Conservador:
- depressão entre os fragmentos por até 3mm.
b) Cirúrgico:
- depressão entre os fragmentos da fratura for maior do que 3mm. Os materiais utilizados são as chamadas materiais de osteossíntese que podem ser placas e parafusos diversos até fios metálicos para sustentar e estabilizar a fratura (Figura 7). Dependendo da fratura devemos colocar enxerto ósseo (autólogo que é do próprio paciente ou homólogo que é do banco de tecidos a partir de doador pós morte) no local da depressão.
FIGURA 7. Observa-se os vários tipos de fraturas com seu possível tratamento utilizando placa-parafusos. (Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed., 2670).
Complicações
Dentre as complicações podemos citar:
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lesões ligamentares
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retardo na união da fratura
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pseudoartrose (não consolidação da fratura)
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infecção
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redução na mobilidade deste joelho (rigidez articular)
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artrite pós traumática
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lesões meniscais e ligamentares
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necrose avascular dos fragmentos da fratura (morte do osso no local da fratura)
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trombose venosa profunda (TVP). Que é a obstrução do fluxo do sangue venoso geralmente na panturrilha
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embolia pulmonar (obstrução do fluxo do sangue no pulmão, que pode ser fatal)
Pós-Operatório
Mobilidade do tornozelo: inicia-se precocemente, pois o este movimento auxilia na prevenção da TVP.
Apoio no solo: permitido após a constatação da consolidação óssea (ao RX). Pode levar até 90 dias. Caso a osteossínte ficou estável, poderá ser liberado antes deste período.
Mobilidade precoce / reabilitação: assim que permitido inicia-se o ganho de amplitude de movimento (ADM). Ganho de força geralmente pode ser iniciado isometricamente (elevação da perna reta), em fase precoce (10 dias).
Referências:
Insall and Scott: Surgery of the Knee 5th ed.
Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed.
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Ed.