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Informativo aos pacientes que se submeteram ao tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior (LCA)

O que é o LCA do joelho?
O LCA é o ligamento central que estabiliza o joelho contra a anteriorização da tíbia, que auxilia o movimento adequado da articulação e evita o deslizamento anormal dos ossos. O movimento anormal vai criar um joelho instável (sai do lugar) que  pode causar falseios  durante as atividades.

Como o LCA é lesado?

Enquanto o ligamento pode ser lesionado  com um impacto direto no joelho, porém é mais comum a lesionar o ligamento quando ocorre o giro (ver figura) ou torção ou até a hiperextensão do joelho (quando o joelho é esticado demais).


Como posso saber se meu LCA está lesionado?
Normalmente, uma lesão do LCA resulta em dor súbita e sensação de estouro dentro da articulação, ou uma combinação de ambos. Muitos  pacientes relatam ter ouvido um "estouro" quando seu joelho foi lesionado. O joelho incha geralmente dentro de 1-3 horas da lesão. Um médico pode examinar o joelho e geralmente é capaz de identificar qualquer ligamentos que estão lesionados. No exame manual o joelho vai estar solto. Neste caso o diagnóstico é fácil de ser feito.

Preciso de raios-x, ressonância magnética (RM) ou qualquer outro exame de imagem?
Um conjunto de raios X é geralmente solicitado para se certificar de que não há ossos fraturados no joelho. A ressonância magnética pode ser útil, mas nem sempre são necessárias quando o médico sabe o que está errado durante o exame médico. A RM é obtida principalmente para avaliar a extensão dos danos a outras estruturas incluindo os meniscos, superfícies articulares e ósseas.

Existe geralmente outros danos ao joelho quando o LCA  está lesionado ?

Outros ligamentos no joelho podem ser lesados ao mesmo tempo que a ACL. Estes podem precisar de reparo, mas muitas vezes pode-se tratar adequadamente sem cirurgia.

A lesão mais comum que ocorre com a lesão do LCA é do  menisco?
 Algumas lesões de  menisco podem ser reparadas e algumas devem ser retiradas de modo que as bordas lesionadas fiquem lisas. Se o menisco for reparado, isto é feito no momento da cirurgia de LCA.
Outra lesão comum que pode ocorrer com uma lesão do LCA  é a lesão da cartilagem na superfície articula (ver anatomia do joelho neste site). Danos a essas superfícies é muito grave e em alguns casos, é a pior parte da lesão. Ela pode exigir cirurgia mais complexa que geralmente é feito no momento da cirurgia do LCA.

Será que um LCA lesionado tem que ser corrigido com cirurgia?

O LCA geralmente não cicatriza por  si próprio mas nem todas as lesões precisam ser corrigidas cirurgicamente. Isso depende da idade e seu nível de atividade. Pessoas com menos de 40 anos de idade devem ter seus LCA reconstruído para prevenir a osteoartrose (desgaste). As pessoas que participam de atividades de alto impacto e giros ou mudança de direção são susceptíveis de ter um joelho instável (que sai do lugar) e pode ser melhor realizar a cirurgia. As pessoas com trabalho extenuante também podem precisar de cirurgia. As pessoas incapazes de modificar suas atividades e deseja um estilo de vida saúdavel consideram que com   a cirurgia  suas chances de voltar ao seu estilo de vida anterior é maior. Avanços na cirurgia artroscópica permite um programa agressivo de reabilitação, contribuindo para uma recuperação acelerada dos pacientes com lesão do LCA.
Por outro lado, as pessoas que levam uma vida mais sedentária podem ser capaz de conviver somente com exercícios de fortalecimento muscular e uma joelheira apropriada, porém esta não é a regra para o tratamento.

Se eu não tiver o meu LCA restaurado, eu estou suscetível a prejudicar o meu joelho de novo ou  ter osteoartrose (desaste da cartilagem)?
Mesmo que o joelho não se torne instável (frouxo) ainda poderá ocorrer, algum tipo de falseio depois de uma lesão do LCA. Isto leva a danos em outras estruturas, como os ligamentos colaterais medial e lateral e a chamada cartilagem do menisco. Em alguém com uma recente lesão do LCA, o risco de lesões associadas ao menisco pode ser de 30 a 40 por cento. Em alguém que teve uma lesão do LCA há muitos meses ou anos com episódios de falseios (sai do lugar), o risco de lesões associadas ao  menisco é de 90 por cento. Lesões associadas do LCA e meniscos podem contribuir para o aparecimento precoce de osteoartrose (desgaste) no joelho.

Como é que o LCA é reconstruído?
A LCA é reconstruído com técnicas artroscópicas. O artroscópio é um instrumento de fibra óptica (menor que uma caneta), que é colocado dentro da articulação através de pequenas incisões. A câmera está conectada ao artroscópio e a imagem é visualizada em um monitor. A artroscopia permite ao cirurgião avaliar completamente a articulação do joelho. Pequenos instrumentos são inseridos através das incisões para avaliar várias estruturas articulares, diagnosticar a lesão e, em seguida reparar, reconstruir ou remover a estrutura danificada.

Na reconstrução do LCA um enxerto substitui o ligamento natural que está rompido e é precisamente posicionado na articulação bem no local do ligamento pré-existente e, em seguida fixado no fêmur e na tíbia com parafusos especiais. Existem atualmente várias opções para a substituição com enxertos e parafusos. Opções de enxerto são: o autólogo ou auto-enxerto (do seu próprio corpo), os aloenxertos (tecido de doador, a partir de um banco de tecidos) e os sintéticos (artificiais produzidos em laboratório). Os enxertos do próprio corpo do paciente é sem dúvida uma excelente opção para a reconstituição de seu ligamento.

Opções para os tipos de parafusos incluem os parafusos de metal que são inertes (não causam reações no corpo) e parafusos bio-absorvíveis.

O auto-enxerto (do seu próprio corpo) pode ser de seu tendão patelar, tendão do quadríceps ou dos tendões isquiotibiais (parte posterior da coxa). A escolha do enxerto a ser usado é determinado por você e seu cirurgião. Todas essas opções de enxerto oferecem um enxerto forte, uma fixação segura e excelentes resultados a longo prazo. Os resultados mostram que as pessoas são capazes de retornar às suas atividades, com poucas complicações. Desde que o enxerto seja do seu próprio corpo, não há chance de transmissão de doenças infecciosas ou rejeição.
Aloenxertos são tecidos retirados de doadores dos bancos de tecidos. Eles também são enxertos fortes, com excelentes resultados a longo prazo. Como o cirurgião não está utilizando o tecido de seu corpo, o tempo cirúrgico e a dor pós-operatória são menores. Isso facilita a reabilitação na fase inicial do pós-operatório. O tecido proveniente de um banco de tecidos é rigorosamente examinado e tratado pelo pessoal deste banco para impedir a propagação de doenças infecciosas. O risco de contrair doenças infecciosas a partir de um enxerto de banco é muito pequena (menos de um em cada oito milhões ). Embora a rejeição do enxerto é possível ocorrer, o risco é extremamente baixo, pois o tecido é processado e congelado a - 80° C. Os enxertos sintéticos estão disponíveis para uso em determinadas situações, mas a maioria são experimentais e não funcionam tão bem quanto os aloenxertos ou os auto-enxertos.
Independentemente do material de enxerto escolhido, o aspecto mais importante da cirurgia é que o enxerto do ligamento seja colocado e fixado com precisão. Exata colocação do enxerto é fundamental para um bom resultado e a colocação do enxerto de forma segura permite a reabilitação precoce e após a cirurgia.

O que acontece no dia da cirurgia?
Antes da cirurgia entraremos em contato com você, confirmando o horário que deve estar no hospital, recomendações e entre outras dúvidas a serem esclarecidas. É muito importante que chegue no horário marcado. Você vai ser internado no hospital e levado para uma área pré-operatória, onde será preparado para a cirurgia e depois levado para a sala de cirurgia.
Nota: Você não pode comer ou beber qualquer coisa após a meia-noite na noite antes da cirurgia, se sua cirurgia for pela parte da manhã. Em regra, 8 horas de jejum é o suficiente, caso sua cirurgia for em outro horário. Se você precisa tomar remédio, então estará autorizado a fazê-lo com apenas um gole de água.
Após a operação, você será levado à sala de recuperação para ser monitorado. Será verificado  quaisquer  efeitos da anestesia e serão ministradas medicações caso você  sentir alguma dor.

Como devo cuidar do meu joelho após a cirurgia?

Antes de sua alta hospitalar será dado instruções específicas sobre como cuidar de seu joelho. É importante seguir estas instruções. Em geral, você pode esperar o seguinte.

Quais são algumas das possíveis complicações?
Embora as complicações não são comuns, toda cirurgia tem riscos associados. As possíveis complicações incluem, rigidez excessiva após a cirurgia ou dor no joelho ou abaixo da patela. Sua reabilitação após a cirurgia é planejada  especificamente para abordar estas questões. Outras complicações podem surgir são as infecções das feridas cirúrgicas, a trombose venosa profunda, a embolia pulmonar, sangramento no joelho e as lesões de nervo.

Que tipo de anestesia pode ser utilizada?
Os bloqueios espinhais (peridural ou raquidiana) ou geral podem ser utilizados. Nos últimos anos tem-se associado a anestesia do nervo femoral (localizado na verilha - região inguinal), que fornece uma anestesia prolongada. Dessa forma, o você permanece a primeira noite sem ou com mínima dor, diminuindo a necessidade de analgésicos.

Quanto tempo vou estar no hospital?
A maioria das pessoas são capazes de fazer uma cirurgia e vai para casa no outro dia. Quanto tempo você deve ficar vai depender de vários fatores, incluindo sua idade, estado de saúde, outros danos no joelho, e os efeitos colaterais da anestesia.
 
Informações a serem seguida no pós-operatório.
Antes de sua alta hospitalar será dado instruções específicas sobre como cuidar de seu joelho. É importante seguir estas instruções. Em geral, você pode esperar o seguinte:

Medicação: Você será dado uma prescrição de analgésicos e/ou medicação anti-inflamatória  e dependendo do caso agentes anti-coagulantes.

Curativo: O curativo estará sob a atadura. O curativo deverá ser trocado a cada 2 dias até a retirada dos pontos. Caso aparecer alguma coloração avermelhada ou dor importante no local dos pontos, o se médico deverá ser procurado imediatamente. Coloração arrocheada próxima do local dos pontos pode não ter algum significado maior. Porém seu médico deverá ser informado.

Banho: Você será capaz de tomar seu banho habitual desde que proteja o membro operado. Em geral os pacientes utilizam 3 a 4 camadas de filme plástico em ampla área do membro operado a fim de mater o local bem protegido. Lembre que você é o responsável pelos cuidados da ferida operatória. Não molhe a perna operada em uma banheira de hidromassagem ou piscina pelo menos três semanas após a cirurgia. As incisões não são totalmente fechadas e molhar o local aumentaria o risco de infecção.

Gelo: Use gelo sobre o joelho. Pode-se aplicar gelo por 20 minutos geralmente de três a quatro vezes por dia, lembrado de proteger o local com uma compressa ou toalha fina, para evitar os efeitos de uma queimadura ocorrida pelo gelo. Durante os primeiros dois dias após a cirurgia, os curativos pesados ​​podem tornar difícil para o gelo a penetrar. NÃO coloque o calor em seu joelho.

Elevação: Manter a perna elevada acima do nível do seu coração vai ajudar com o inchaço e desconforto. NÃO coloque um travesseiro diretamente abaixo do seu joelho  para não adquirir uma posição dobrada. Em vez disso, coloque o travesseiro embaixo da barriga da perna e pé, assim você manterá seu joelho esticado.

Muletas: Muletas são necessárias porém conforme tolerado você poderá apoiar. A maioria dos pacientes usam muletas durante os primeiros 7-14 dias.
O toque do pé no solo é estimulado desde o início.

Exercício: Você pode ser ensinado a fazer alguns exercícios inicialmente após a cirurgia.

Retorno ao trabalho ou à escola: A maioria das pessoas podem em 4 a 5 dias retornarem a suas atividades habituais. A exceção, é para as pessoas que têm trabalhos árduos que os obriguem a ficar muito em pé, levantar objetos ou subir escadas.

Carro: Você pode ser capaz de dirigir dentro de 10 a 15 dias após a cirurgia caso haja controle da musculatura das pernas de forma completa. No entanto, você deve estar ciente de que pode haver leis referentes ao uso de seu carro.

O que vai envolver a reabilitação?
A reabilitação inicia no dias após a cirurgia. Assim que os tecidos cicatrizam, você terá permissão para fazer mais atividades. Você provavelmente vai começar a andar imediatamente após a cirurgia. Sua recuperação será baseada em diretrizes que nós desenvolvemos.

Em geral, usamos um protocolo acelerado, que se baseia em vários objetivos: 1) o movimento precoce; 2) a sustentação de peso precoce e; 3) recuperar o controle dos músculos da perna, logo que possível. Você vai começar com exercícios muito específicos e será autorizado a fazer mais conforme  sua  recuperação.

Exercícios Preliminares

 Pós-operatório imediato: 0-1 Semana

1. Isometria:
Realize os seguintes exercícios com as duas pernas. A anestesia pode perdurar or mais de 24 hs, portanto você poderá ser incapaz de elevar a perna reta por este período.

1. Exerícios Isometricos para o joelho:

-Contraia os músculos na parte dianteira e traseira da coxa. Segure cinco segundos e relaxe. Repita 10 vezes.
-Com a perna esticada elevar perna reta, retirando da  cama cerca de 15 centímetros (cm). Segure 5 segundos e relaxe. Repita 10 vezes.
-Com a perna esticada. Deite-se do lado não operado, levantando a perna
aproximadamente 15 cm acima da cama. Segure 5 segundos e relaxe. Repita 10 vezes. Estes exercícios poderão ser feitos de manhã e de tarde.
-Com a perna esticada, deite-se do lado operado. Levantar a perna de aproximadamente 15 cm acima da cama. Segure 5 segundos e relaxe. Repita 10 vezes.
-Com a perna esticada, deite-se de barriga para baixo. Levante a perna aproximadamente 15 cm acima da cama. Segure 5 segundos e relaxe. Repita 10 vezes.

2. Amplitude de movimento (mexer o joelho):
Comece a amplitude passiva de movimento utilizando a perna não-operada, depois repita com a operada.
Sente-se na borda da cama ou da cadeira e dobre seu joelho até 90 graus.

3. Amplitude de movimento:
Comece a amplitude passiva de movimento utilizando a perna não-operada. para ajudar a sua perna operada.
Sente na borda da cama ou da cadeira. Usando perna não operada para apoiar a sua perna operada, abaixe a perna operada até o joelho  dobrar a 90 graus. Use a perna não operada para esticar o joelho operado. Repita
10 vezes, quatro vezes ao dia. Dependendo do tipo de cirurgia que você se submeteu, você poderá não ser capaz de iniciar esses exercícios de movimento imediatamente após a cirurgia.

4. Extensão (esticar o joelho):
Coloque um travesseiro ou almofada abaixo do tornozelo da sua perna operada. Force seu joelho para esticá-lo. Realize este exercício 3 vezes ao dia durante 10 minutos ou mais. Repita 3 vezes ao dia.
Dependendo do tipo de cirurgia, você pode não ser capaz de iniciar esses exercícios de movimento imediatamente.  O importante é não colocar nada abaixo dos joelhos na tentativa de manter o conforto, pois esta posição poderá criar uma contratura em flexão (joelho não estica mais).