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Fraturas do Planalto ou Platô Tibial

A fratura da tíbia junto ao joelho é chamada de fratura da tíbia proximal. A tíbia proximal, é a porção superior do osso que se alarga para ajudar a formar a articulação do joelho.

- Compreendem 1% a 2% de todas as fraturas do corpo.
- 60% das fraturas envolvem o planalto ou platô tibial. Entre 15% a 45% associam-se a lesões ligamentares da articulação do joelho.

Além da fratura do óssea, tecidos moles (pele, músculo, nervos, vasos sanguíneos, e ligamentos) podem ser feridos no momento da ruptura.

Tanto o osso fraturado ou quaisquer lesões de tecidos moles devem ser tratados em como um todo. Em muitos casos, a cirurgia é necessária para restaurar o movimento da articulação do joelho e reduzir o risco de artrose (desgaste de uma articulação), porém sabe-se que esta é uma fratura em uma grande e muito móvel articulação, a chance de lesões condrais decorrentes destes traumas é alta, levando ao desgaste da cartilagem.

Anatomia

O compartimento lateral apresenta, no plano frontal, uma angulação de 3° varo em relação ao eixo longo da tíbia e um formato convexo.
O osso trabecular no planalto medial é mais forte e esclerótico do que o lateral (possível razão para as fraturas serem mais comuns no lateral).
Na porção central do planalto tibial encontramos região chamada eminência intercondilar, com seus tubérculos medial e lateral (em livros de anatomia – Gray’s Anatomy ou Moore -  não encontramos a descrição “espinhas tibiais”. Dessa forma trataremos este aspecto anatômico como tubérculos da eminência intercondilar da tíbia (figura 1).

 

Figura 1 demonstrando aspecto anterior e posterior da região proximal da tíbia direita. Observe a superfície articular com seus tubérculos medial e lateral  (Retirado de Grey’s Anatomy).


O côndilo medial é mais côncavo e mais longo no plano ântero-posterior que o lateral, e o côndilo lateral é mais achatado ou até mais convexo que medial As superfícies do planalto equiparam-se a do fêmur, onde o lado medial também é maior. Apresentam inclinação posterior (posterior slope) de 10° a 15°.
O planalto tibial encontra-se posteriorizado em relação ao eixo da diáfise tibial. A borda posterior do planalto medial apresenta um ângulo agudo, já a borda posterior lateral apresenta-se de aspecto mais arredondado (figura 2).

Figura 2. Radiografias de joelho direito em Rx AP (A) demonstrando os tubérculos medial e lateral da eminência intercondilar da tíbia; e em RX P (B) demonstrando o aspecto agudo do planalto lateral e quadrado medialmente ambos no aspecto posterior da tíbia. Observe em C o formato sem as demarcações.


Mecanismo da fratura

  • carga axial devido a queda de altura
  • movimento brusco e de forte intensidade em que ocorre angulação da perna (não qualquer movimento mas geralmente em acidentes de trânsito; por exemplo atropelamento em que o para-choques do carro  colide com a face lateral da perna do transeunte)
  • Jovens: traumas de alta energia (acidentes automobilísticos)
  • Idosos: traumas de baixa energia (osso osteoporótico). Queda da própria altura.

Sintomas e sinais

Obviamente como se trata de fratura e decorrente geralmente de trauma grave, a indivíduo perde a capacidade de apoiar o pé no chão. Isso se deve a dor severa e muitas vezes ao grau de instabilidade (o joelho fica frouxo em demasia).
Inchaço da articulação segue este quadro clinico, associado a muitas vezes dificuldade de movimentos dos dedos e pé do lado afetado.
Deformidade observada pela equipe de resgate ou a própria pessoa.

Investigação

Radiografias nos planos ântero-posterior (AP) e em perfil (P) e em alguns casos em posição oblíqua são importantes para o diagnostico e classificação dessas lesões (figura 3).

Figura 3 demonstra radiografia com fratura do planalto tibial tipo II de Schatzker sendo melhor avaliada na posição oblíqua.


A tomografia computadorizada de igual forma pode auxiliar nos casos de fraturas complexas ou até desvendar traços de fratura que estejam ocultos ao RX convencional (figura 4).

Figura 4 apresentando tomografia com reconstrução tri-dimensional em A e B do joelho esquerdo. Em C observa-se cortes tomográficos no plano coronal da fratura referente ao caso apresentado no RX da figura 3.


Classificação

A classificação de uso mais corrente em cirurgia do joelho é a de Schatzker (figura 5). Esta classificação nos auxilia no entendimento da fratura e também em estabelecer o prognóstico (prognóstico é basicamente o conhecimento antecipado, baseado no estado da arte, a respeito da evolução daquela doença).

Figura 5 demonstrando os 6 tipos de fraturas do planalto tibial descritas por Schatzker. A importância desta cassificação está no local da fratura. Observe o local  o local onde ocorre a fratura. (Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed., pg. 2669).


Já a classificação AO/ASIF, também muito utilizada pelas equipes do trauma ortopédico e também mundialmente aceita. Estas fraturas são caracterizadas como segmento 43 - terço proximal articular da tíbia (Figura 6).

Figura 6 visualiza-se quadro com a classificação AO/ASIF. O quadro azul no topo da figura demarca o limite distal das fraturas do planalto tibial. Estas fraturas compreendem àrea que vai até o tamanho da largura do planalto tibial. (Retirado de Insall and Scott: Surgery of the Knee 5th ed. Pag. 774).


Tratamento

a) Conservador:
- depressão entre os fragmentos for até 3mm.

b) Cirúrgico:
- depressão entre os fragmentos da fratura for maior do que 3mm. Os materiais utilizados são as chamadas materiais de osteossíntese que podem ser placas e parafusos diversos até fios metálicos para sustentar e estabilizar a fratura (Figura 7). Dependendo da fratura devemos colocar enxerto ósseo (autólogo que é do próprio paciente ou homólogo que é do banco de tecidos a partir de doador pós morte) no local da depressão.

Figura 7 observamos os vários tipos de fraturas com seu possível tratamento utilizando placa-parafusos. (Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed., 2670).


Complicações

Dentre as complicações podemos citar:
  • lesões ligamentares
  • retardo na união da fratura
  • pseudoartrose (não consolidação da fratura)
  • infecção
  • redução na mobilidade deste joelho (rigidez articular)
  • artrite pós traumática
  • lesões meniscais e ligamentares
  • necrose avascular dos fragmentos da fratura (morte do osso no local da fratura)
  • trombose venosa profunda (TVP). Que é a obstrução do fluxo do sangue venoso geralmente na panturrilha
  • embolia pulmonar (obstrução do fluxo do sangue no pulmão, que pode ser fatal)

Pós-Operatório

Mobilidade do tornozelo: inicia-se precocemente, pois o este movimento auxilia na prevenção da TVP.
Apoio no solo: permitido após a constatação da consolidação óssea (ao RX). Pode levar até 90 dias. Caso a osteossínte ficou estável, poderá ser liberado antes deste período.
Mobilidade precoce / reabilitação: assim que permitido inicia-se o ganho de amplitude de movimento (ADM). Ganho de força geralmente pode ser iniciado isometricamente (elevação da perna reta), em fase precoce (10 dias).

Referências:
Insall and Scott: Surgery of the Knee 5th ed.
Campbell’s Operative Orthopaedics, 12th ed.
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Ed.